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三大女性最容易忽略的癌症!醫師:只要能治療,絕不要輕言放棄!

子宮內膜癌,婦科,異常出血

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作者\賴瓊慧-林口長庚醫院副院長

子宮頸癌、子宮內膜癌與卵巢癌為女性生殖道最常見的婦科癌症,女性守護自我健康不可不謹慎以對。

我想分享一個例子,患者四十一歲,是在美國加州工作的軟體工程師,第一次發病是二○一○年七月,至今(二○二一年)恰好十一年。她在美國檢查時發現腹部大量積水,左邊頸部淋巴腺腫大,做了局部淋巴腺切片後發現是惡性腫瘤,但卻不知道癌是來自哪個部位,因為當時已經擴散,第四期,很嚴重,美國那邊的醫生替她進行化學治療,六個周期之後效果很好,腫瘤消失了,她也就停藥了。

然而,停藥不過三個月,腫瘤又長出來,醫師換了另一種化學藥物治療,效果不太好,她毅然決然回到台灣,希望尋求徹底的治療方式。在我之前,她看過幾個醫生都跟她說:「這樣還能治療嗎?」她自己也相當無助。

她是我們一位婦癌主治醫師的朋友,婦癌討論會時提到她的案例。我們先幫她做了正子掃描,當時她除了頸部淋巴腺腫大外,腹腔也有一塊很大的腫瘤,同時主動脈旁、骨盆淋巴腺也是一大串腫瘤。

我跟同事說:「再怎麼樣我們都要積極治療。」我們先做減癌手術,弄清楚到底是什麼樣的腫瘤,除了手術,至少還有化學治療與放射治療等「武器」可以對付。在那個時代,第四期的五年存活率約二○%。她自己也願意接受手術,因為我們從病理切片發現,她得的是卵巢癌中比較惡質的一種。

那時我們決定做劑量密集式(dose-dense)化學治療,每星期進行,四個周期後再進行正子掃描,最後僅剩下主動脈旁淋巴腺還有一點異常,配合放射治療。後來她的病情完全緩解,就回去美國工作了。

這次二線治療後才十個月,骨盆腔又長出腫瘤,而且壓迫到直腸,所以她又回國治療。我們評估腫瘤細胞只發生在該處,將受到侵襲的直腸一節切除再接起來。切除後,我們幫她做了骨盆放射治療,針對腫瘤血管,給予標靶藥物,維持治療。如此一來,二度復發的時間可以往後延遲比較久,她還是可以好好生活。二○一五年,她的左邊鎖骨淋巴腺三度復發,除了手術外,還進行頸部放射治療。

結果控制了兩年,腫瘤細胞跑到左邊腋下淋巴腺,切除後,我們做了化學治療,也驗了BRCA基因,發現她有生殖系BRCA1突變,此時正好有針對BRCA1突變的標靶藥上市前恩慈治療方案,她得到維持性治療的機會。

當然並非從此天下太平,腫瘤細胞四度發生在胸腔中膈淋巴腺,我們用胸腔鏡將淋巴腺拿掉之後,進行免疫藥物治療。來來回回,到目前為止,她發病已經十一年,完全緩解了。不過,下次腫瘤細胞會出現在哪裡、什麼時候,是無法預測的,所以她仍進行維持性治療。

分享這個例子是想提醒大家,發現罹患癌症時,不要輕易放棄,或者一味呼天搶地問:「為什麼是我?」這位病患正因為沒有放棄,能繼續控制,在她身上發現的腫瘤細胞,只有第一次散布好幾處,後來再發都是單一部位,是可以處理的,而她也與腫瘤細胞共處了十一年之久。

國家健康投資的效益

癌症位居國人十大死因第一名,至今已有三十九年之久。任何癌症的早期治癒率都很高,乳癌的早期發現的五年存活率近百分百,子宮頸癌第一期也在九○%以上,大腸癌大概有九三%,口腔癌大概是八五%。當然,早期發現、早期治療效果最好,因此國民健康署於二○一○年開始提供四大癌症篩檢:大腸癌、口腔癌、乳癌和子宮頸癌。

這是國家以全民健康有限資源投資的選擇,個人對自己健康的投資可以不一樣,透過定期健康檢查了解身體,像是血脂肪過高、指數異常,來檢視是否必須改變飲食、運動等生活習慣,才不會持續處於高風險的狀態,這些是個人的健康管理。

異常出血要儘早就醫—子宮內膜癌

子宮頸癌、子宮內膜癌與卵巢癌是女性生殖道最常見的婦科癌症,儼然成了女性健康的危險殺手。子宮內膜癌是惡性子宮腫瘤最常見的類型,另外還有子宮惡性肉瘤(Uterine sarcoma)也是惡性子宮腫瘤。子宮內膜癌是歐美婦女最常見的婦科骨盆腔惡性腫瘤,發生率高於子宮頸癌及卵巢癌;在台灣,自二○一一年起已成為婦科癌症發生率的第一名了。

近年來,飲食生活型態改變、高齡婦女人口增加等因素,使得子宮內膜癌有逐漸增加的趨勢。國民健康署統計指出,女性癌症發生率增加了四.七%,其中以子宮內膜癌竄升最快,我每開刀四個病人中就有三個是子宮內膜癌。容易得子宮內膜癌的風險因子,包括肥胖、沒有生育、長期沒有排卵(缺乏黃體素)的月經、糖尿病、高血壓、太晚停經、子宮內膜癌或大腸癌家族史,以及乳癌病人服用泰莫西芬等等都是。

子宮內膜癌症初期大部分是有症狀的,九成是異常的出血,本來很規律在一段時間出血,幾天結束,如果不該來的時候又來,中間滴滴答答的,這就是異常出血,要掛婦產科醫師照超音波,檢查子宮內膜有沒有什麼可疑之處,需要的話可以進一步做子宮鏡,子宮內膜切片檢查可以早期診斷。

類內膜型腺癌(endometrioid)是最常見的子宮內膜癌組織型態,與體重、體脂肪有關,因為脂肪組織會轉化過多的雌激素,高濃度的雌激素會刺激子宮內膜生長,長期下來造成子宮內膜過度增生和子宮內膜癌。此外,也會刺激身體產生胰島素抗性,容易激發癌細胞生長。同時,肥胖的人經常處於慢性發炎狀態,導致「免疫反應減弱」及「氧化壓力增加」,這些情況都會降低免疫系統殺死癌細胞的能力,有利癌細胞生長。

同時,子宮體癌也跟有沒有好好排卵有關,例如多囊性卵巢就是經常不排卵,子宮內膜往往沒有完整剝離,一些舊細胞一直留下來,累積突變造成內膜增生,進一步變成癌症,因此排卵不好的人是高危險群。還有一種來自遺傳,帶有林奇氏症(編註:詳見〈大腸癌〉,頁七七),錯配修復(mismatch repair)基因突變的人容易罹患大腸癌,也容易長子宮內膜癌和卵巢癌。

有子宮內膜癌、又有大腸癌或子宮內膜癌家族史的人,需要檢查是不是有生殖系的錯配修復基因突變,有的個案要定期檢查其他好發部位,家人也需要接受檢測是否有這項基因突變。子宮內膜癌患者中,七○%是第一期、第二期,有異常出血症狀的人,別輕忽,第一時間掛號婦產科醫師。

子宮內膜癌不是靠篩檢發現,因為部分的類內膜型腺癌有內膜增生的癌前病變,很容易以異常出血表現,所以症狀出現時趕緊檢查,才能早期診斷出內膜增生的癌前病變,加以治療,避免演變到子宮內膜癌。以子宮內膜癌來講,手術後才能夠決定期別、癌細胞的組織學種類、細胞分化的程度、腫瘤的惡性度相關的分子特徵,醫生由此判斷風險高低,再決定要不要術後的輔佐治療,例如化學治療、放射治療、荷爾蒙治療或免疫治療等。

有家族病史建議基因檢測—卵巢癌

在全球女性癌症中,卵巢癌占第七位,二○一九年,台灣卵巢癌罹患人數首次超過子宮頸癌,成為婦癌的第二名、國人十大癌症死因中的第十位及女性癌症死因中的第七位。目前沒有公認有效的篩檢工具,建議可透過超音波、骨盆腔檢查、CA125血清標記以求早期發現,尤其有家族史者的基因檢測和諮詢也至為重要。

卵巢癌因為不易早期發現,七成發現者已是晚期。根據美國癌症登記資料庫裡國際婦產科聯盟(International Federation of Gynaecology and Obstetrics, FIGO)二○一四年分期之第一期的五年存活率大約是九二.六%,第二期到第三期 A1 是七四.八%,第三期 A2 到第四期A/B平均是三○.二%。

手術是卵巢癌主要的治療方法,除了決定期數,第一次的減積手術是影響病患存活期的最重要因素。卵巢癌手術的目的是徹底清除腫瘤,最好能做到無殘癌的程度。除了分期手術完整第一期A,分化良好的不必做之外,其他都要做輔佐性化學治療。術後的輔佐性化學治療通常以紫杉醇和鉑金為主。如果研判初始減積手術做不到最小殘癌的程度,也可以做術前化學治療三至四周期後,再做期中減積手術。即使最初有反應,晚期卵巢癌的病患超過七○%都會再發,因此需要維持性治療。

遺傳性乳癌和卵巢癌症候群最常見的是BRCA1及BRCA2 基因突變。多聚ADP核醣聚合酶(Poly ADP-ribose polymerase, PARP)抑制劑(PARPi)對治療帶有 BRCA1/2基因突變的卵巢癌病人,已成為精準醫療藥物的典範。至今,PARPi 應用在卵巢癌病人的臨床試驗蓬勃發展,不但令癌莎(olaparib)被核准為第一線化學治療後的維持性治療,也得到健保給付,還有其他PARPi 如 Rucaparib、Niraparib 等藥物加入。然而只有大約二五%遺傳性乳癌與卵巢癌(HBOC)是來自BRCA1/2的突變,但其他同源修補基因缺損(homologous recombination repair deficiency, HRD)的腫瘤使用PARPi維持性治療也有優勢。

卵巢癌復發後通常是無法治癒的,而且層出不窮,但這是指瀰漫性再發,如果再發部位是單一位置,則手術可切除或放射治療可以全部涵蓋的就不在此限。長庚醫院在臨床上懷疑卵巢癌復發或已證實復發者,用正子斷層掃描確認是單一可切除,或可以放射治療涵蓋者接受多元治療後,即使是轉移到腦部、肝臟、中膈淋巴腺、主動脈旁淋巴腺,也有不少的長期無病存活者。

子宮頸抹片篩檢,降低七成癌症發生率

子宮頸癌占世界女性癌症發生率及死亡率第四位。子宮頸抹片篩檢是預防子宮頸癌最有效的方法之一,因為癌前期到變成癌症之間,會潛藏一段滿長的時間。子宮頸抹片檢查,也就是取子宮頸細胞做細胞學檢查,在癌前期發現,加以診斷和治療,就不會進展到子宮頸癌,是一種次級預防的概念。

在過去二十年,子宮頸抹片篩檢已將台灣子宮頸癌發生率降低了七成。但是三十歲以上婦女三年一次的篩檢覆蓋率自二○○三年後皆維持在五一到五三%,二○一八年的六年參與率為六七.五%,超過十五年都沒有進步,而且新診斷的子宮頸癌病患約四成從來沒有接受過抹片檢查。如何讓這群不願意出來做子宮頸抹片篩檢的人主動來篩檢,是我們正在努力的議題。

目前在流行病學和分子生物學上已有相常強烈的證據顯示,人類乳突狀病毒(HPV)是子宮頸癌的主要原因,超過九○%的子宮頸癌及其癌前病變可歸諸於HPV的感染。子宮頸癌的發生被認為與HPV的持續性帶原有關。

我們的研究也發現,不願意做子宮頸抹片的女性可能是因為「自覺不重要」「太忙」「害羞」「怕痛」等因素,所以做HPV檢測是篩檢子宮頸癌更精準的方式,只是費用較高。二○一八年起,國健署提供國一女生施打HPV疫苗做第一級防護。二○二一年開始執行七年未做子宮頸抹片的女性提供「結合子宮頸抹片檢查及HPV檢測」。

人類乳突病毒疫苗,男女都可施打的一級防護

我們知道許多癌症和某些因素有關聯,也清楚預防的方法,例如HPV會造成子宮頸癌,B及C型肝炎病毒會造成肝癌,一九八六年起台灣首先實行新生兒出生就施打B型肝炎病毒疫苗,二○一九年起檢測C型肝炎病毒,健保並給付抗C型肝炎病毒藥物,二○一八年起國一女生(十三歲)全面施打HPV疫苗,就是最好的例子。

HPV疫苗只對尚未感染者有效,所以在還沒開始性行為前施打,效果最好。為了擴大涵蓋率,我建議要做高中女生的追趕(Catch-up)施打。如果年長一點錯過時間點,建議自費施打、自我防護,也可和婦產科醫師討論必要性再決定。HPV不只會造成子宮頸癌,口咽癌、肛門癌跟HPV也有關係,所以近年討論焦點也包括是不是也提供男性施打的選擇,亦即性別平等的HPV疫苗施打(genderneutral vaccination)概念。

遵從醫囑,癌症並不可怕

降低婦科癌症風險,定期做子宮頸抹片檢查是最重要的一環,外加自費做HPV檢測。不排卵周期的子宮內膜容易致癌,不排卵會不孕,需要婦產科醫師的專業協助,若無生育需求,服用口服避孕藥,因為內有黃體素可以保護子宮內膜周期性的剝離。已屆生育年齡的女性服用避孕藥,可以降低子宮內膜癌、卵巢癌風險。

癌症不可怕,只要像前文那位抗戰十一年的病患定期追蹤,復發了就與醫生配合、清除,仍能保有生活品質。醫學持續進步,我們不放棄,努力不讓疾病失去控制,等到新藥又出來,就有新的希望。

提醒123

提醒1:子宮內膜癌初期大部分是有症狀的,異常出血或者經期紊亂就該看醫生。

提醒2:定期做子宮頸抹片檢查,考慮自費做HPV檢測 。

提醒3:支持家裡適齡者施打HPV疫苗。

提醒4:卵巢癌沒有公認有效的篩檢工具,可透過超音波、骨盆腔檢查、CA125血清標記,以求早期發現。

子宮內膜癌,婦科,異常出血

▲如果不是那一次檢查,我已不在人世:贏得十倍存活率的癌症真相

今周刊】授權轉載 原文出處【如果不是那一次檢查,我已不在人世:贏得十倍存活率的癌症真相

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