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留意醫療險「理賠限制」注意四重點避免爭議

醫療險,理賠爭議,住院治療

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作者\保險e聊站

許多人認為買了住院醫療險,只要住院治療就可以理賠,但其實有許多理賠限制都明定於契約中,以下根據契約常見的內容,整理出要注意的理賠條件:

醫療險,理賠爭議,住院治療

一、符合醫療法的醫院

住院醫療險所稱的「住院」,是指入住醫院,但需注意場所和目的是否符合規範:

1.符合「醫療法」所稱的醫院

「醫療法」(註1)所稱的醫院,在服務設施、人員…等等,有需符合的設置標準。有些診所看似有病床,但實際上不符規範,無法稱為「醫院」。

2.以診治病人為目的

例如專供休養、戒酒、戒酒、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構,就不屬醫院。

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二、需為必要性醫療

根據統計(註2),最容易使保戶與保險公司產生認知差異之一的是「必要性醫療」,但其實必要性與否是由醫生決定,條款的「住院」定義中就有提到,「需經醫生診斷必須入住醫院治療」。因此,若醫生認為病人可以出院,而病人希望再多住幾天,此時就可能會有「必要性醫療」的爭議。

三、契約明訂不賠事項

保單的最後幾頁,通常會記載「除外責任」,說明哪些情況不理賠。

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醫療險可分為兩大塊:

1.因何種原因導致傷病住院不賠

如被保人犯罪、自殺、吸毒等。

2.因何種事故而住院不賠

如外觀可見天生畸型、非必要美容手術、戒酒、懷孕分娩等等。

雖然「懷孕、流產、分娩及其併發症」屬除外不賠,但在特殊情況下,是可以理賠的。以剖腹產為例,若寶寶屬巨嬰或胎位不正,而必須剖腹產者,保險公司仍須理賠。

四、保障範圍不含既有疾病

契約中的「疾病」定義是指「契約生效日起,所發生的疾病」,因此,投保前的疾病,並不在保障範圍內;而避免保戶帶病投保,醫療險常會設置「等待期」,這段期間發生疾病一樣不理賠。

註1:醫療法第12條

註2:「107全年保險業-人壽-理賠爭議類型」,財團法人金融消費評議中心

保險e聊站】授權轉載 原文出處【醫療險契約裡,容易忽略的不賠四重點

執行編輯:Hovis
核稿編輯:Wayne



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